Près d’un Français sur trois fume du tabac, mais ils sont aussi nombreux à avoir le projet d’arrêter. Sans attendre la survenue de maladies liées au tabagisme, chaque professionnel de santé est légitime pour conseiller à une personne fumeuse d’arrêter et l’inciter à se faire aider pour y arriver.

La consommation de tabac en France

Plus d’un Français sur trois est fumeur 

En 2014, la France comptait 34 % de fumeurs, dont 28 % de fumeurs quotidiens. La prévalence était encore plus élevée dans les catégories sociales défavorisées, par exemple : 48 % chez les personnes au chômage. En comparaison, les chiffres enregistrés récemment en Belgique ou Angleterre sont de l’ordre de 20 %. 

Plus d’un fumeur sur deux souhaite arrêter

Environ 60 % des fumeurs ont envie d’arrêter. Pour la moitié d’entre eux c’est un projet pour l’année à venir. Ils sont aussi près de 30 % à avoir arrêté au moins une semaine dans les 12 mois précédents. Plus d’un fumeur sur deux déclare avoir déjà essayé la cigarette électronique, souvent dans l’idée de réduire ou d’arrêter sa consommation de tabac.

Les conséquences du tabagisme 

78000 décès attribuables au tabagisme actif chaque année, soit plus de 210 morts par jour

En 2010 en France, 78 000 décès étaient attribuables au tabac, soit 21 % de la mortalité masculine et 7 % de la mortalité féminine*. Il s’agissait majoritairement de décès par :

  • cancers (poumon, voies aéro-digestives supérieures, vessie, …) : 47 000
  • maladies cardiovasculaires : 20 000
  • maladies respiratoires : 11 000 

*Ribassin-Majed L, Hill C. Trends in tobacco-attributable mortality in France. Eur J Public Health 2015;25(5):824-8.

Il n’y a pas de seuil au-dessous duquel fumer soit inoffensif 

Le tabagisme est un facteur de risque majeur de morbidité et de mortalité. Le risque est lié d’une part à la durée du tabagisme et d’autre part au nombre de cigarettes fumées par jour. La durée de l’exposition contribue plus aux risques que l’intensité de la consommation. Cependant, même un petit nombre de cigarettes quotidiennes entraîne des risques pour la santé. 

Le tabac est le premier facteur de risque de cancer 

Le tabac arrive en tête de toutes les causes de cancers. Il est responsable d’environ 80 % des cancers du poumon, 70 % des cancers des voies aérodigestives supérieures (bouche, larynx, pharynx, œsophage) et 50 % des cancers de la vessie. Il serait aussi impliqué dans le développement de nombreux autres cancers : foie, pancréas, estomac, rein, col de l'utérus, sein, côlon-rectum, ovaire et de certaines leucémies.

Plus d'informations sur le site de l'INCa 

Les maladies cardiovasculaires dues au tabac provoquent 20000 décès par an 

Le tabagisme est un des principaux facteurs de risque de maladie coronaire (angor, angor instable, infarctus du myocarde). Les accidents vasculaires cérébraux, l’artériopathie des membres inférieurs, les anévrismes, l’hypertension artérielle sont également liés, en partie, à la fumée de tabac. L’atteinte vasculaire peut aussi provoquer des troubles de l’érection. 

Le tabac, cause principale de la BPCO

La bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) et l’insuffisance respiratoire chronique ont pour principale cause le tabagisme. Le tabagisme n’est pas le responsable de l’asthme mais, actif ou passif, il augmente l’intensité, la durée et la fréquence des crises. 

Et de multiples autres risques

Le tabagisme est associé à une augmentation du risque d’atteintes ophtalmologiques (notamment, dégénérescence maculaire liée à l’âge – DMLA), ORL (laryngites, trachéites), stomatologiques (dysgueusie, troubles dentaires), dermatologiques (vieillissement prématurée de la peau, ralentissement de la cicatrisation), etc. Les complications périopératoires, générales et chirurgicales, sont également plus fréquentes chez les fumeurs.
Le tabagisme, chez les femmes et chez les hommes, est associé à une diminution de la fertilité ; ainsi, le désir d’augmenter ses chances de procréer peut constituer un levier de motivation à l’arrêt.

Les risques spécifiquement féminins

Le tabac fait courir aux femmes des risques spécifiques : développement de l’ostéoporose (notamment post-ménopausique), ménopause précoce, etc. Par ailleurs, l’association pilule/tabac accroît considérablement les risques cardiovasculaires (embolie pulmonaire, AVC, infarctus du myocarde, phlébite, ischémie aiguë du membre inférieur,…).
Chez la femme enceinte, le tabagisme est un facteur de risque de :

  • grossesse extra-utérine (risque x2)
  • fausse-couche précoce (risque x3) ;
  • mort fœtale in utéro
  • accouchement prématuré
  • retard de croissance intra-utérin et petit poids de naissance (- 300 g en moyenne) 

Les conséquences de l’exposition au tabac durant la vie intra-utérine s’expriment également chez l’enfant après la naissance, avec un risque accru de mort inexpliquée du nourrisson, une sensibilité augmentée de l'enfant aux infections respiratoires, à l'asthme et aux otites, un risque accru de dépendance ultérieure à la nicotine....

Les bénéfices du sevrage 

Quel que soit l’âge du patient et l’ancienneté de son tabagisme, les bénéfices de l’arrêt peuvent constituer des leviers d’encouragement et d’incitation à l’arrêt.
Le sevrage tabagique réduit les risques de mortalité prématurée et de survenue ou d’aggravation des pathologies associées de façon constante à tout âge, et ce d’autant plus qu’il a lieu précocement.
Chez les femmes enceintes fumeuses, l’arrêt du tabac réduit le risque de faible poids de naissance et de prématurité. Les bénéfices pour la mère et l’enfant sont d’autant plus importants que l’abstinence est précoce.
Le dialogue avec le fumeur peut aussi porter sur les bénéfices de l’arrêt pour son entourage : ne plus exposer ses proches aux risques du tabagisme passif, ne plus leur faire subir les inconvénients de la fumée, ne pas risquer d’encourager ou de donner envie à un proche de fumer…
La présentation de ces bénéfices santé de l’arrêt – dont certains sont mesurables dès la première semaine - peut être un élément du dialogue avec le patient. Une formulation destinée au grand public est proposée sur le site tabac info service et dans le dépliant « Pourquoi arrêter de fumer ? ».

Plus d'information sur la page "Les bénéfices de l'arrêt du tabac" de tabac-info-service.

L’impact du conseil d’arrêt donné par un professionnel de santé

Beaucoup de fumeurs envisagent l’arrêt comme une démarche personnelle et n’en parlent pas spontanément à leur médecin. Pourtant le conseil d’arrêt donné par un professionnel de santé augmente de plus de 50 % les chances que le fumeur parvienne à arrêter et l’abstinence à long terme (> 6 mois), ce qui pourrait représenter plusieurs dizaines de milliers d’arrêts supplémentaires chaque année. Tout professionnel de santé peut délivrer ce conseil, même s’il n’assure pas lui-même l’accompagnement dans la durée.
En 2014, la Haute Autorité de Santé précise ainsi que « Tous les professionnels de santé doivent conseiller à chaque fumeur d’arrêter de fumer, quelle que soit la forme du tabac utilisée, et lui proposer des conseils et une assistance pour arrêter ».
Le conseil d’arrêt consiste pour un professionnel de santé à indiquer à un fumeur qu’il est bénéfique pour sa santé d’arrêter de fumer. Il s’adresse à tous les fumeurs, qu’ils soient prêts ou non à arrêter de fumer.
En pratique, il s’agit de :

  • questionner régulièrement chaque personne vue en consultation sur sa consommation de tabac et son désir d’arrêter
  • conseiller à tout fumeur d’arrêter et l’informer concrètement des différents moyens efficaces pour y parvenir :
    • se faire aider par un professionnel de santé, dans le cadre de consultations dédiées en médecine générale ou dans les consultations de tabacologie permettant un suivi individuel ou collectif
    • si nécessaire, bénéficier en parallèle d’un traitement adapté basé en première intention sur les substituts nicotiniques
    • être accompagné par un service d’aide à distance, tel que Tabac Info service, par téléphone ou internet
  • proposer à chaque fumeur, qu’il envisage ou non l’arrêt, un support écrit d’informations, non seulement sur les risques du tabagisme, mais aussi sur les bénéfices de l’arrêt et sur les moyens pour y parvenir
  • garder la trace de cet entretien bref dans le dossier médical pour aborder le sujet régulièrement.

Plus d'outils à retrouver dans la rubrique "Dépister et conseiller l'arrêt".

Repères pour la prise en charge en premier recours

Les modalités de l’accompagnement vers l’arrêt et du soutien au cours de la période de sevrage varient selon chaque fumeur, en tenant compte de ses croyances et attentes, de son degré de motivation, de l’intensité de sa dépendance, de son vécu d’éventuelles tentatives antérieures, etc . La HAS a actualisé en 2014 les recommandations concernant l’aide à l’arrêt du tabagisme par les professionnels de santé de premier recours.

Dans la phase de préparation 

  • Aider le patient à faire le point sur sa consommation

Le test de Fagerström, en deux ou six questions, évalue la dépendance physique à la nicotine. Il peut aussi constituer un levier pédagogique pour alimenter la réflexion du patient sur sa consommation.

D’autres critères de dépendance existent, comme l’incapacité à réduire ou arrêter sa consommation, la poursuite du tabagisme malgré des conséquences notables sur la santé ou le souci constant d’approvisionnement de tabac. Les risques du tabac pour la santé, notamment le risque de cancer, sont bien connus de la très grande majorité des fumeurs. La poursuite de la consommation malgré la connaissance des risques est une des caractéristiques de l’addiction au tabac.

  • Dialoguer pour explorer et soutenir la motivation en aidant le patient à identifier :
    • ses freins à l’arrêt – en explorant, notamment, ses craintes éventuelles vis-à-vis des symptômes de sevrage
    • ses leviers de motivation, par exemple, son entourage
    • la confiance qu’il a en ses chances de réussite,...

D’autres conduites addictives (alcool, cannabis…) ainsi que des troubles anxieux et/ou dépressifs peuvent être repérés durant cette phase, rendant souvent nécessaire une prise en charge spécifique. 

Plus d'outils à retrouver dans la rubrique "Dépister et conseiller l'arrêt".

Prise en charge du sevrage 

L’accompagnement par le professionnel de santé et, si nécessaire, les traitements nicotiniques de substitution représentent la stratégie recommandée par la HAS en première intention. L’association de ces deux modalités thérapeutiques augmente les chances de succès.

  • Le soutien régulier par un professionnel

Ce soutien peut s’inscrire dans le cadre de consultations de suivi régulières de médecine générale, permettant de :

- faire le point sur la manière dont le patient vit son sevrage (points positifs et difficultés perçues) ;
- valoriser les progrès accomplis ;
- rechercher avec le patient les solutions permettant de faire face aux signes de manque et aux envies de fumer ;
- l’encourager à poursuivre ses efforts…

La participation à un groupe de soutien dans un centre de tabacologie ou une thérapie comportementale et cognitive, fondée sur l’apprentissage de nouveaux comportements sans tabac, représentent d’autres formes d’accompagnement. Les consultations de tabacologie reçoivent les fumeurs les plus sévères, tant en termes de dépendance tabagique que de maladies associées. L’accompagnement par un service d’aide à distance, type « e-coaching » de Tabac Info Service, associé à des outils d’auto-support, peut être proposé en complément de ces approches.

  • Les substituts nicotiniques sont le traitement médicamenteux de première intention 

Les substituts nicotiniques sont prescrits pour soulager les symptômes de sevrage, réduire l’envie de fumer et prévenir les rechutes. Ils peuvent s’inscrire dans une stratégie d’arrêt d’emblée ou de réduction de la consommation visant un arrêt ultérieur.
Ils sont disponibles en patchs et sous différentes formes orales (spray, gommes, comprimés sublinguaux ou à sucer, inhaleur), à choisir avec le patient selon ses préférences. L’association de patchs et formes orales constitue une approche efficace, et permet notamment d’ajuster les doses selon les symptômes (de sous- ou sur-dosage) ressentis par le patient.
Pour les femmes enceintes, toutes les formes de substituts nicotiniques peuvent être utilisées, en privilégiant toutefois les formes orales dont la durée d’action est moindre.

L'Assurance Maladie rembourse, sur prescription, les traitements par substituts nicotiniques à hauteur de 50 euros par année civile et par bénéficiaire et de 150 euros pour les femmes enceintes, les personnes de 20 à 30 ans, les bénéficiaires de la CMU complémentaire, les patients en ALD cancer. Pour être remboursés, les substituts doivent :

- figurer sur la liste établie par l'Assurance Maladie
- être prescrits par un médecin, une sage-femme (pour la femme enceinte ou accouchée et pour son entourage), un médecin du travail, un chirurgien-dentiste, un infirmier ou un masseur- kinésithérapeute
- sur une ordonnance consacrée exclusivement à ces produits (aucun autre traitement ne doit figurer sur cette ordonnance).

Plus d'informations sur les pages du site de l'Assurance maladie dédiées à la prescription de substituts nicotiniques.

  • Autres méthodes

L’acupuncture ou l’hypnose sont utilisées par certains fumeurs dans le but d’arrêter ou de réduire leur consommation. Leur bénéfice dans l’aide à l’arrêt du tabac n’est pas établi de façon scientifique, cependant ces approches bénéficient d’un certain recul et n’ont pas montré à ce jour de risque majeur. Il n’y a pas de raison objective de dissuader le recours à ces approches qui peuvent être efficaces pour certains fumeurs dans le cadre d’une démarche personnelle, mais l’accompagnement doit être maintenu afin de recentrer, si nécessaire, la stratégie sur des thérapeutiques dont le bénéfice est établi.

  • Cas particulier de la cigarette électronique 

En 2014, 6 % des 15-75 ans utilisaient une cigarette électronique, dont la moitié quotidiennement*. Le lien avec le tabagisme était très fort puisque 83 % des vapoteurs étaient des fumeurs (« vapofumeurs ») et 15 % d’anciens fumeurs. À noter que 4 vapofumeurs sur 5 considéraient avoir diminué leur consommation de cigarettes grâce à l’e-cigarette.
L’usage de la cigarette électronique s’est diffusé de façon importante depuis le début des années 2010 ; malgré des remontées du terrain plutôt encourageantes de la part des professionnels de l’arrêt du tabac, on manque encore de recul et de données scientifiques robustes sur ses effets en termes d’aide à l’arrêt du tabac, son innocuité et son éventuel effet « porte d’entrée » vers le tabagisme, notamment parmi les jeunes.
Le Haut conseil de la santé publique a actualisé en 2016 son avis sur le sujet, dont il ressort que la cigarette électronique :

- peut être considérée comme une aide au sevrage tabagique pour les fumeurs désireux d’arrêter leur consommation de tabac ;
- constitue, en usage exclusif, un outil de réduction des risques du tabagisme (pour les usagers concomitants de tabac et de cigarette électronique, le débat reste ouvert) ;
- pourrait constituer une porte d’entrée dans le tabagisme (risque qui serait contrebalancé par le fait que la cigarette électronique pourrait retarder l’entrée dans le tabagisme)
- induit un risque de renormalisation de la consommation de tabac compte tenu de l’image positive véhiculée par son marketing et sa visibilité dans les espaces publics

*Andler R, Guignard R, Wilquin JL, Beck F, Nguyen-Thanh V, L’usage de la cigarette électronique en France en 2014. Evolutions. 2015 ;(33):1-6.

Les réponses aux questions des internautes sur la e-cigarette sur la page dédiée de tabac info service.

  • En deuxième intention

Deux médicaments peuvent être prescrits en deuxième intention dans l’indication du sevrage tabagique : la varénicline et le bupropion. La HAS recommande qu’avant de prescrire ces médicaments le médecin s’assure que les traitements recommandés en première intention ont été bien conduits, à dose efficace et suffisamment longtemps et que l’échec a été exploré sous tous ses aspects. De plus, les effets indésirables potentiels de ces médicaments impliquent une surveillance étroite des patients traités. À noter que la varénicline et le bupropion sont contre-indiqués chez la femme enceinte.
L’orientation peut être nécessaire si le patient le demande ou dans un certain nombre de cas : échecs répétés, nécessité d’un accompagnement psychothérapeutique spécifique, poly-addictions, comorbidités psychiatriques, etc.

Plus d'informations et d'outils à retrouver dans la rubrique "Accompagner" et sur les pages dédiées du site de la HAS.